Приложение № 17
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
(в ред. Приказа Минздрава России
от 09.01.2018 № 2н)
Наименование медицинской организации |
Код формы по ОКУД |
|||
Код организации по ОКПО |
||||
Адрес |
||||
Медицинская документация |
||||
Учетная форма № 079/у |
||||
утверждена приказом Минздрава России |
||||
от 15 декабря 2014 г. № 834н |
||||
Медицинская справка
о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию
отдыха детей и их оздоровления
1. Фамилия, имя, отчество ребенка
2. Пол: муж., жен. |
3. Дата рождения |
. |
. |
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации
район |
город |
населенный пункт |
улица |
дом |
квартира |
тел. |
5. № школы |
класс |
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания
7. Проведенные профилактические прививки
8. Состояние здоровья:
Диагноз заболевания |
код по МКБ-10 |
||
код по МКБ-10 |
|||
код по МКБ-10 |
|||
код по МКБ-10 |
9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания)
10. Физическое развитие
11. Медицинская группа для занятий физической культурой
12. Нуждаемость в условиях доступной среды
13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления
14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями
15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления
16. Фамилия, инициалы и подпись врача
М.П.
« |
» |
20 |
года |