Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

Приложение № 17
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н

(в ред. Приказа Минздрава России
от 09.01.2018 № 2н)

Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД
		Код организации по ОКПО
Адрес
		Медицинская документация
		Учетная форма № 079/у
		утверждена приказом Минздрава России
		от 15 декабря 2014 г. № 834н

Медицинская справка
о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию
отдыха детей и их оздоровления

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

2. Пол: муж., жен.

3. Дата рождения

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

тел.

5. № школы

класс

6. Перенесенные детские инфекционные заболевания

7. Проведенные профилактические прививки

8. Состояние здоровья:

Диагноз заболевания		код по МКБ-10
		код по МКБ-10
		код по МКБ-10
		код по МКБ-10

9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания)

10. Физическое развитие

11. Медицинская группа для занятий физической культурой

12. Нуждаемость в условиях доступной среды

13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления

14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями

15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления

16. Фамилия, инициалы и подпись врача

М.П.

года