Приложение № 11
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
Наименование медицинской организации |
Код формы по ОКУД |
|||
Код учреждения по ОКПО |
||||
Медицинская документация |
||||
Адрес |
Форма № 070/у |
|||
Утверждена приказом Минздрава России |
||||
от 15 декабря 2014 г. № 834н |
||||
Справка № |
для получения путевки на санаторно-курортное лечение *
“ |
” |
20 |
года |
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение
1. Фамилия, имя, отчество
2. Пол |
1. Мужской |
2. Женский |
3. Дата рождения |
. |
. |
4. Место регистрации
5. Идентификационный номер в системе ОМС |
||||||||||||
6. Субъект Российской Федерации |
7. Ближайший субъект Российской Федерации |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(код субъекта Российской Федерации) |
(код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Климат в месте проживания |
9. Климатические факторы в месте проживания |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Код льготы |
11. Сопровождение ** |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер |
Серия |
Дата выдачи |
. |
. |
2 |
0 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. СНИЛС |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. № медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
/№ медицинской карты стационарного больного
15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию
код по МКБ-10 |
16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 – да, 2 – нет
17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности
код по МКБ-10 |
|||
18. Сопутствующие заболевания |
код по МКБ-10 |
||
код по МКБ-10 |
|||
Противопоказания для санаторно-курортного лечения отсутствуют |
19. Рекомендуемое лечение
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации |
2. Амбулаторно |
20. Предпочтительное место лечения |
|||
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение) |
21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима |
Весна |
Лето |
Осень |
22. Лечащий врач (врач-специалист)
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)
М.П.
оборотная сторона ф. № 070/у
Код |
Перечень климатов в месте проживания |
Код |
Перечень климатических факторов в месте проживания |
1 |
Влажный субтропический |
1 |
Горный |
2 |
Континентальный умеренных широт |
2 |
Климат полупустынь |
3 |
Морской |
3 |
Климат пустынь |
4 |
Муссонный умеренных широт |
4 |
Лесной |
5 |
Переходный морской - континентальный |
5 |
Лесостепной |
6 |
Резко континентальный умеренный |
6 |
Морской |
7 |
Средиземноморский |
7 |
Предгорный |
8 |
Субарктический |
8 |
Приморский |
9 |
Сухой субтропический |
9 |
Степной |
Код субъектов Российской Федерации
Код |
Субъект |
Код |
Субъект |
Код |
Субъект |
01 |
Республика Адыгея |
30 |
Астраханская область |
59 |
Пермский край |
02 |
Республика Башкортостан |
31 |
Белгородская область |
60 |
Псковская область |
03 |
Республика Бурятия |
32 |
Брянская область |
61 |
Ростовская область |
04 |
Республика Алтай |
33 |
Владимирская область |
62 |
Рязанская область |
05 |
Республика Дагестан |
34 |
Волгоградская область |
63 |
Самарская область |
06 |
Республика Ингушетия |
35 |
Вологодская область |
64 |
Саратовская область |
07 |
Кабардино-Балкарская республика |
36 |
Воронежская область |
65 |
Сахалинская область |
08 |
Республика Калмыкия |
37 |
Ивановская область |
66 |
Свердловская область |
09 |
Карачаево-Черкесская республика |
38 |
Иркутская область |
67 |
Смоленская область |
10 |
Республика Карелия |
39 |
Калининградская область |
68 |
Тамбовская область |
11 |
Республика Коми |
40 |
Калужская область |
69 |
Тверская область |
12 |
Республика Марий Эл |
41 |
Камчатский край |
70 |
Томская область |
13 |
Республика Мордовия |
42 |
Кемеровская область |
71 |
Тульская область |
14 |
Республика Саха (Якутия) |
43 |
Кировская область |
72 |
Тюменская область |
15 |
Республика Северная Осетия - Алания |
44 |
Костромская область |
73 |
Ульяновская область |
16 |
Республика Татарстан |
45 |
Курганская область |
74 |
Челябинская область |
17 |
Республика Тыва |
46 |
Курская область |
75 |
Забайкальский край |
18 |
Удмуртская республика |
47 |
Ленинградская область |
76 |
Ярославская область |
19 |
Республика Хакасия |
48 |
Липецкая область |
77 |
г. Москва |
20 |
Чеченская республика |
49 |
Магаданская область |
78 |
г. Санкт-Петербург |
21 |
Чувашская республика |
50 |
Московская область |
79 |
Еврейская автономная область |
22 |
Алтайский край |
51 |
Мурманская область |
80 |
Ненецкий авт. округ |
23 |
Краснодарский край |
52 |
Нижегородская область |
81 |
Республика Крым |
24 |
Красноярский край |
53 |
Новгородская область |
82 |
г. Севастополь |
25 |
Приморский край |
54 |
Новосибирская область |
83 |
Ханты-Мансийский авт. округ |
26 |
Ставропольский край |
55 |
Омская область |
84 |
Чукотский авт. округ |
27 |
Хабаровский край |
56 |
Оренбургская область |
85 |
Ямало-Ненецкий авт. округ |
28 |
Амурская область |
57 |
Орловская область |
||
29 |
Архангельская область |
58 |
Пензенская область |
Код |
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг * |
Код |
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг * |
|
01 |
Инвалиды войны |
действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств |
||
02 |
Участники Великой Отечественной войны (далее – ВОВ) |
|||
03 |
Ветераны боевых действий |
|||
04 |
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период |
|||
07 |
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда |
|||
05 |
Лица, награжденные знаком “Жителю блокадного Ленинграда” |
|||
06 |
Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее – ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон |
08 |
Инвалиды |
|
09 |
Дети-инвалиды |
* Справка действительна в течение 12 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к детям-инвалидам.
* Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 24, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607)